Obrazac 2



IZVEŠTAJ O PROFESIONALNOM OBOLJENJU


I. PODACI O POSLODAVCU


 

1.

Obveznik podnošenja prijave o profesionalnom oboljenju (poslodavac)

Pun naziv poslodavca (poslovno ime, odnosno lično ime ili drugi naziv pod kojim preduzetnik obavlja delatnost)

2.


Sedište i adresa poslodavca (ulica i broj, opština, mesto, država)

3.


Red. broj obveznika doprinosa

4.


PIB                                      l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

5.