ZAHTEV ZAPOSLENOG ZA NAKNADU ŠTETE




DIREKTORU _______________________________________

                                    (naziv i sedište poslodavca)


                                                                                                                                ___________________


PREDMET: Naknada štete



Dana _____ godine, pretrpeo sam povredu – štetu na radu i u vezi sa radom na sledeći način: ___________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________.


Posledice povrede – štete su sledeće:______________________________________________ 

___________________________________________________________________________.


Dokaz:

Svedoci: ___________________________________________________________________.